Službeni rezultati nezavisne istrage o zločinima Lucy Letby (36), najozloglašenije ubojice djece u britanskoj modernoj povijesti, razotkrili su zaprepašćujuće sustavne propuste i nezapamćeno zataškavanje unutar britanske Nacionalne zdravstvene službe (NHS), prenosi Mirror.
Letby trenutačno služi 15 doživotnih zatvorskih kazni zbog ubojstva sedam beba i pokušaja ubojstva još njih sedam na neonatalnom odjelu bolnice Countess of Chester između lipnja 2015. i srpnja 2016. godine.
Predsjednica istražnog povjerenstva, sutkinja Lady Justice Thirlwall, u izvješću je oštro osudila tadašnje vodstvo bolnice, istaknuvši potpunu disfunkcionalnost upravljačke strukture i dubok ponor između menadžmenta i liječnika.
„Došlo je do potpunog neuspjeha u zaštiti beba na odjelu neonatologije. To se dogodilo jer nitko nije shvatio da je akcija zaštite potrebna već pri samoj sumnji da član osoblja uzrokuje namjernu štetu, bez čekanja apsolutne potvrde krivnje. Ovo se više nikada ne smije ponoviti”, poručila je sutkinja Thirlwall, posebno istaknuvši nedopustiv nedostatak obzira uprave prema obiteljima stradalih žrtava.
Ignorirana upozorenja i propuštene prilike za spašavanje života
Izvješće se detaljno bavi kronologijom propusta i postavlja ključno pitanje: jesu li se sumnje morale pretvoriti u reakciju puno ranije?
Sumnje su službeno eskalirale u listopadu 2015. godine nakon smrti bebe I, kada su pedijatri započeli prve ozbiljne razgovore o neobičnim okolnostima. Istraga je potvrdila da su viši menadžeri već tada bili upoznati sa zabrinutostima. Da je Letby tada uklonjena s odjela, blizanci poznati kao bebe O. i P. ne bi umrli u lipnju 2016., a još pet beba izbjeglo bi teške ozljede.
Prilika za reakciju bilo je i ranije:
- Kolovoz 2015.: Nalazi krvi bebe F pokazivali su iznimno visok inzulin i nisku razinu C-peptida, što je bio jasan pokazatelj vanjskog trovanja. Liječnica dr. Z.A. priznala je da je nalaz zanemarila jer joj se mogućnost namjernog trovanja činila „nestvarnom”, dodavši da su direktori vršili pritisak na pedijatre da šute.
- Veljača 2016.: Dr. Ravi Jayaram zatekao je Letby kako stoji sama iznad djeteta čije su razine kisika opasno padale bez aktiviranih alarma, pri čemu ona nije zvala u pomoć.
- Svibanj 2016.: Klinički voditelj dr. Stephen Brearey upozorio je upravu da je šest od devet neobjašnjivih srčanih zastoja imalo samo jedan zajednički nazivnik – prisutnost medicinske sestre Lucy Letby. Reakcija uprave ponovno je izostala.
Osim toga, dr. Mark Deakin optužen je da je svoju želju da pomogne Letby stavio ispred sigurnosti i dužnosti prema najranjivijim pacijentima.
Reputacija bolnice ispred života pacijenata
Istraga je zaključila da je uprava bolnice primarno bila fokusirana na zaštitu vlastite reputacije i izbjegavanje odgovornosti, aktivno ušutkavajući liječnike koji su pokušavali upozoriti na zločine.
Kako bi se spriječile buduće tragedije, sutkinja Thirlwall zatražila je hitne i korjenite promjene. To uključuje obaveznu obuku cjelokupnog zdravstvenog osoblja i članova uprava o prepoznavanju namjernog nanošenja štete pacijentima, kao i strogo praćenje stopa smrtnosti novorođenčadi uz jasne protokole za brzu reakciju.
Nova izvršna direktorica bolnice Jane Tomkinson uputila je javnu ispriku obiteljima stradalih beba, naglasivši da bolnica u potpunosti prihvaća sve nalaze istrage te da danas posluje kao potpuno drugačija organizacija s novim procedurama i kulturom otvorenosti.
