Od mrtvorođenog djeteta i smrti pacijenta tijekom hemodijalize do slučaja mlade Romkinje, pogrešne transfuzije i potvrđene optužnice zbog smrti bebe. Što se u čakovečkoj bolnici događalo prije dolaska Nikole Hrena – i što je od svega doista dokazano?
ČAKOVEC – Postoje priče koje počinju jednom rečenicom liječnika, jednom obiteljskom pritužbom ili jednim pozivom policiji. A onda se godinama nastavljaju kroz istrage, nadzore, sudnice i nova pitanja.
Županijska bolnica Čakovec u razdoblju od 2013. do 2023. bila je mjesto upravo takvih priča.
U tom desetljeću dogodili su se slučajevi sa smrtnim ishodima, ozbiljni medicinski incidenti, kazneni postupci, sudski sporovi, javne optužbe pacijenata i njihovih obitelji, ali i situacije u kojima su nakon provjera najteže tvrdnje bile odbačene.
Zato ovaj tekst ne pokušava napraviti ono što bi bilo najlakše – sve događaje proglasiti jednom velikom „aferom“.
Naprotiv.
Cilj je razdvojiti ono što je dokazano, ono što je bilo predmet istrage ili kaznenog postupka, ono što su tvrdile obitelji, ono što je bolnica demantirala, te ono za što je nadzor utvrdio da nije bilo propusta.
Jer samo tako može se odgovoriti na pitanje koje je puno važnije od senzacionalnog naslova:
Što se zapravo događalo u Županijskoj bolnici Čakovec prije dolaska Nikole Hrena i koliko je sustav bio sposoban prepoznati, istražiti i ispraviti ozbiljne pogreške?
2015.: mrtvorođeno dijete i borba roditelja za odgovor
Jedan od najtežih slučajeva u ovom razdoblju dogodio se 22. ožujka 2015. godine.
U Županijskoj bolnici Čakovec mrtvorođeno je dijete.
Roditelji su kasnije tvrdili da je neposredno prije poroda došlo do fetalne asfiksije te da je CTG pokazivao stanje koje je trebalo dovesti do ranijeg carskog reza. Zbog toga su pokrenuli sudski postupak protiv bolnice i tražili 150.000 kuna naknade štete. Prema tadašnjim medijskim izvještajima, okolnosti slučaja provjeravalo je i državno odvjetništvo.
No upravo ovaj slučaj pokazuje zašto istraživačko novinarstvo mora biti precizno.
Sud nije utvrdio odgovornost bolnice.
Općinski sud u Čakovcu odbio je tužbeni zahtjev roditelja. Prema objavljenim informacijama o presudi, medicinsko vještačenje nije utvrdilo liječničku pogrešku, a roditeljima je naloženo i podmirenje troškova postupka od približno 72.800 kuna.
Dakle, činjenica je da je dijete mrtvorođeno.
Činjenica je i da su roditelji smatrali da je za tragediju odgovorna bolnica.
Ali nije činjenica da je sud utvrdio liječničku pogrešku.
To je razlika koju vrijedi naglasiti.
2020.: slučaj koji je završio smrću pacijenta
Pet godina kasnije dogodio se slučaj s bitno drukčijim ishodom.
U rujnu 2020. tijekom hemodijalize u čakovečkoj bolnici preminuo je 62-godišnji Antun Toplek.
Nakon tragedije u bolnicu su došli policijski istražitelji, državni odvjetnici, inspektori Ministarstva zdravstva i osobe zadužene za stručni i unutarnji nadzor. Tada je već bilo poznato da je tijekom postupka pacijentu greškom primijenjen pogrešan preparat.
Obitelj je nakon svega govorila o pogrešci koja im je u bolnici odmah priznata.
Ovaj slučaj važan je zato što nije ostao samo na razini medijskih navoda.
Uslijedila je istraga i kaznenopravni postupak.
Drugim riječima, institucije su slučaj tretirale kao događaj koji zahtijeva formalno utvrđivanje odgovornosti.
To ne znači da svaki detalj postupka treba unaprijed proglasiti dokazanom krivnjom pojedinca. Ali znači nešto drugo: smrt pacijenta bila je povezana s ozbiljnim medicinskim incidentom koji je završio u rukama policije i državnog odvjetništva.
Iste godine pojavljuje se još jedna teška priča: mlada Romkinja i njezino dijete
U travnju 2020. javnost je uznemirila priča o tada 20-godišnjoj Romkinji koja je rodila u čakovečkoj bolnici.
Obitelj je iznijela ozbiljne tvrdnje o postupanju prema mladoj ženi.
Tvrdili su da je više puta dolazila u bolnicu, da je vraćana kući, da je došlo do odgode carskog reza te da je dijete nakon rođenja zbog teške hipoksije mozga prebačeno u Zagreb. U javnosti su se pojavili i navodi o neprimjerenom odnosu prema rodilji.
Bile su to tvrdnje koje bi, da su dokazane, predstavljale iznimno ozbiljan propust.
Ali postoji i druga strana.
Bolnica je tada priopćila da nema saznanja o propustu u zbrinjavanju pacijentice te da dijete nakon poroda nije ostavljeno bez skrbi, nego je odmah zbrinuto od strane neonatologa. Bolnica je također odbacila način na koji je slučaj predstavljen u javnosti.
U dostupnim izvorima nema pravomoćne sudske odluke kojom bi bilo utvrđeno da je bolnica počinila liječničku pogrešku ili da je prema pacijentici postupano diskriminatorno zbog njezine nacionalne pripadnosti.
Zato je pravno i novinarski pogrešno danas napisati:
„Bolnica je zbog nemara ugrozila Romkinju i njezino dijete.“
To nije dokazano.
Ali jednako je pogrešno prešutjeti slučaj.
Jer ostaje činjenica da je jedna obitelj javno iznijela vrlo ozbiljne tvrdnje o iskustvu u rodilištu, da je bolnica te tvrdnje osporila i da je slučaj otvorio pitanje koje se u zdravstvenom sustavu ne smije ignorirati:
kako se postupa kada pacijent ili obitelj tvrde da su bili zanemareni?
2022.: pogrešna krv za pogrešnog pacijenta
U svibnju 2022. u čakovečkoj bolnici dogodio se još jedan ozbiljan incident.
Pacijentu na Odjelu ortopedije dana je krvna jedinica koja je bila namijenjena drugoj osobi.
Bolnica je sama objavila da je riječ o nenamjernoj pogrešci.
Transfuzija je obavljena oko 19.30 sati, a oko sat vremena kasnije pacijent je dobio povišenu temperaturu te je zbog posttransfuzijske reakcije premješten na Jedinicu intenzivnog liječenja.
Bolnica je događaj prijavila Ministarstvu zdravstva i pokrenula unutarnji nadzor.
Važno je naglasiti: u tom slučaju nije zabilježen smrtni ishod.
Ali pogrešna transfuzija nije beznačajan događaj.
Ona otvara pitanje koliko su pouzdani sustavi provjere identiteta pacijenta, krvnog pripravka i postupka prije same primjene.
Upravo zato ovakvi incidenti ne bi trebali biti tretirani kao neugodna fusnota, nego kao upozorenje sustavu.
Najteži slučaj: smrt bebe i optužnica koja je stigla godinama kasnije
A onda dolazimo do slučaja koji danas ima najtežu pravnu dimenziju.
Dana 29. svibnja 2022. u čakovečkoj bolnici zbrinuta je rodilja koja je prethodno već imala carski rez.
Prema navodima državnog odvjetništva, od pucanja vodenjaka bilo je prošlo više od 16 sati, a CTG je ukazivao na potrebu za carskim rezom.
Tužiteljstvo tvrdi da je liječnica ipak inzistirala na vaginalnom porodu, a da je carski rez izveden prekasno.
Dijete je kasnije preminulo, dok je majka, prema navodima tužiteljstva, zadobila tešku ozljedu.
Istraga je otvorena u prosincu 2023. godine.
A onda je, nakon dvije i pol godine, stigao novi razvoj.
U srpnju 2026. potvrđena je optužnica protiv 51-godišnje liječnice Županijske bolnice Čakovec. Time slučaj ide prema suđenju.
To je činjenica.
Ali postoji još jedna jednako važna činjenica:
optužnica nije presuda.
Liječnica nije pravomoćno osuđena i vrijedi presumpcija nedužnosti.
Sud tek treba utvrditi jesu li navodi optužbe dokazani.
Ipak, već sama činjenica da je optužnica potvrđena znači da ovaj slučaj ima potpuno drukčiju težinu od obične medijske optužbe ili nezadovoljstva obitelji.
2023.: „mrtva pacijentica“ koja, prema nadzoru, nije bila hranjena nakon smrti
Početak 2023. donio je još jedan događaj koji je u vrlo kratkom roku postao nacionalna vijest.
Kći pacijentice javno je iznijela tvrdnje da je njezina majka na Odjelu gastroenterologije hranjena sondom i primala infuziju nakon što je već bila mrtva.
Tvrdnje su bile toliko ozbiljne da je bolnica pokrenula izvanredni unutarnji nadzor, a slučajem se bavilo i Ministarstvo zdravstva.
Međutim, rezultat nadzora bio je potpuno drukčiji od slike koja je u početku stvorena u javnosti.
Povjerenstvo je zaključilo da tvrdnje o hranjenju mrtve pacijentice sondom i davanju infuzije nakon smrti nisu točne te da nije utvrđen propust u dijagnostičko-terapijskom zbrinjavanju pacijentice.
To je važan slučaj iz sasvim drugog razloga.
Pokazuje koliko je opasno neku optužbu pretvoriti u činjenicu prije nego što se provjere medicinska dokumentacija, vrijeme smrti, terapijski postupci i iskazi uključenih osoba.
U ovom slučaju nadzor nije potvrdio najteže javno iznesene tvrdnje.
I to također mora biti dio priče.
Ali priča o bolnici nije samo priča o pacijentima
Ako se promatra samo popis medicinskih događaja, propušta se još jedan dio slike.
U istom desetljeću bolnica je prolazila kroz promjene ravnatelja i ozbiljne upravljačke sukobe.
Robert Grudić imenovan je ravnateljem 2016. godine, čime je završio mandat tadašnjeg v.d. ravnatelja Miroslava Horvata.
U ožujku 2019. Grudić je razriješen, a na njegovo mjesto kao v.d. došao je Tomislav Novinščak.
No priča nije završila njegovom smjenom.
U sudskom postupku koji je uslijedio Grudić je osporio odluku o razrješenju, a prema objavljenim informacijama Županijski sud u Zagrebu 2021. pravomoćno je potvrdio da je smjena bila protupravna.
Kasnije je i Vrhovni sud potvrdio taj pravni ishod.
To je posebno važan podatak kada se govori o odgovornosti upravljanja bolnicom.
Jer sudska odluka o nezakonitoj smjeni nije isto što i politička prepirka.
To je pravno utvrđena činjenica.
Tri različite priče – tri različita ishoda
Kada se svi ovi slučajevi stave na jedno mjesto, dobiva se nešto zanimljivije od običnog popisa „afera“.
Prva priča: tragedija bez utvrđene liječničke pogreške
Mrtvorođeno dijete iz 2015. godine.
Obitelj je tvrdila da je došlo do propusta. Pokrenut je sudski postupak. Ali sud nije utvrdio odgovornost bolnice.
Druga priča: smrt nakon ozbiljnog medicinskog incidenta
Antun Toplek 2020. godine.
Pogreška tijekom hemodijalize, smrt pacijenta i kaznenopravni nastavak događaja.
Treća priča: slučaj koji tek treba dobiti sudski odgovor
Smrt bebe nakon poroda 2022. godine.
Državno odvjetništvo tvrdi da je došlo do nesavjesnog postupanja. Optužnica je potvrđena. Sud tek treba odlučiti je li liječnica kazneno odgovorna.
Između tih slučajeva nalaze se i drugi ozbiljni incidenti – poput pogrešne transfuzije – te slučajevi u kojima je nadzor odbacio najteže javno iznesene tvrdnje.
Ono što se iz ovoga ne smije napraviti
Ne može se iz ovakve kronologije zaključiti da je Županijska bolnica Čakovec bila „bolnica smrti“.
Za takvu tvrdnju ne postoji osnova.
U bolnici se godišnje liječe tisuće ljudi, a smrtni ishodi kod teško bolesnih pacijenata sami po sebi nisu dokaz pogreške.
Ne može se niti svaki smrtni ishod povezivati s ravnateljem koji je u tom trenutku vodio ustanovu.
Ravnatelj nije automatski osobno odgovoran za svaku medicinsku odluku liječnika ili medicinske sestre.
I konačno, ne može se politička odgovornost izjednačiti s kaznenom odgovornošću.
Ali postoji nešto što se može i mora napraviti.
Postaviti pitanja.
Pitanja koja ostaju
Koliko je tijekom tog razdoblja bilo prijavljenih ozbiljnih neželjenih događaja?
Koliko ih je završilo internim nadzorom?
U koliko slučajeva uključeni su Ministarstvo zdravstva, policija ili državno odvjetništvo?
Jesu li nakon utvrđenih pogrešaka mijenjane procedure?
Jesu li obitelji pacijenata dobivale potpune i pravodobne informacije?
Koliko je bilo sudskih postupaka protiv bolnice i kakvi su bili njihovi ishodi?
Koliko je liječnika i medicinskog osoblja napustilo ustanovu i iz kojih razloga?
I ono možda najvažnije:
je li se iz svake pogreške nešto naučilo?
Jer upravo je to konačni test svake zdravstvene ustanove.
Ne postoji bolnica u kojoj se nikada neće dogoditi komplikacija, neželjeni događaj ili ljudska pogreška.
Ali postoji velika razlika između sustava koji pogrešku pokušava sakriti i sustava koji je spreman pogrešku priznati, istražiti, objasniti i spriječiti da se ponovi.
Desetljeće koje traži dokumente, a ne etikete
Razdoblje prije dolaska Nikole Hrena ne može se svesti na jednu riječ.
Nije to samo priča o „aferama“.
Nije ni priča o „savršeno funkcionirajućem sustavu“.
To je desetljeće u kojem su se dogodile stvarne tragedije, ozbiljni medicinski incidenti i kazneni postupci, ali i slučajevi u kojima su najteže optužbe nakon provjera odbačene.
Jedan sudski postupak nije potvrdio liječničku pogrešku.
Jedan slučaj smrti pacijenta završio je kaznenim postupkom.
Jedna obitelj iznijela je teške tvrdnje o postupanju prema mladoj Romkinji, ali dostupni izvori ne potvrđuju da su te tvrdnje pravomoćno dokazane.
Jedna pogrešna transfuzija završila je reakcijom pacijenta, ali bez smrtnog ishoda.
U drugom slučaju dijete je preminulo, a liječnica se danas suočava s potvrđenom optužnicom.
A u jednom od najeksponiranijih slučajeva iz 2023. godine bolnički nadzor zaključio je da ključne javno iznesene tvrdnje nisu bile točne.
Zato je možda najpošteniji zaključak upravo onaj koji ne daje unaprijed presudu.
Županijska bolnica Čakovec tijekom tog razdoblja nije bila bez problema. Ali nije ni svaki problem bio dokaz sustavnog nemara.
Ono što ostaje otvoreno jest pitanje koliko je sustav bio transparentan, koliko je brzo reagirao i jesu li se iz ozbiljnih događaja izvlačile konkretne posljedice.
A na to pitanje najbolji odgovor ne daju ni političari, ni društvene mreže, ni naslovnice.
Daju ga – dokumenti.
Zapisnici unutarnjih nadzora.
Nalazi inspekcija.
Medicinska dokumentacija.
Odluke sudova.
Rješenja državnog odvjetništva.
I, prije svega, spremnost institucije da javnosti pokaže što se doista dogodilo.
Jer kada je riječ o ljudskom životu, pitanje odgovornosti nije napad na liječnike. Ono je minimum odgovornosti prema pacijentima.
ŠTO JE DOKAZANO, A ŠTO NIJE?
2015. – mrtvorođeno dijete
Činjenica: Dijete je mrtvorođeno u Županijskoj bolnici Čakovec.
Tvrdnja obitelji: Roditelji su tvrdili da je zbog nepravilnog praćenja CTG-a i zakašnjelog carskog reza došlo do tragedije.
Ishod: U građanskom postupku sud nije utvrdio liječničku pogrešku niti odgovornost bolnice.
Status: Nije dokazana odgovornost bolnice.
2020. – smrt pacijenta tijekom hemodijalize
Činjenica: 62-godišnji Antun Toplek preminuo je tijekom liječenja u čakovečkoj bolnici nakon ozbiljnog medicinskog incidenta.
Postupak: Slučaj je istraživan, a protiv zdravstvene djelatnice pokrenut je kazneni postupak zbog sumnje u nesavjesno liječenje.
Status: Ozbiljan medicinski incident sa smrtnim ishodom i kaznenopravnim nastavkom.
2020. – slučaj mlade Romkinje
Činjenica: 20-godišnja Romkinja rodila je u čakovečkoj bolnici, a njezino je dijete nakon rođenja prevezeno u Zagreb zbog teškog zdravstvenog stanja.
Tvrdnja obitelji: Obitelj je tvrdila da je bilo više dolazaka u bolnicu, vraćanja kući, kašnjenja s carskim rezom i neprimjerenog postupanja.
Stav bolnice: Bolnica je navode osporila i navela da nema saznanja o propustu u zbrinjavanju.
Status: Ozbiljni javno izneseni navodi, ali bez utvrđene liječničke pogreške ili diskriminacije u dostupnim pravomoćnim odlukama.
2022. – pogrešna transfuzija
Činjenica: Pacijentu je dana krvna jedinica namijenjena drugom pacijentu. Došlo je do posttransfuzijske reakcije i pacijent je premješten na intenzivno liječenje.
Reakcija bolnice: Slučaj je prijavljen Ministarstvu zdravstva i pokrenut je unutarnji nadzor.
Ishod: Nije bilo smrtnog ishoda.
Status: Potvrđen ozbiljan incident, bez smrtnog ishoda.
2022. – smrt bebe nakon poroda
Činjenica: Dijete je nakon poroda preminulo, a majka je, prema navodima tužiteljstva, zadobila tešku ozljedu.
Stav tužiteljstva: Državno odvjetništvo tvrdi da je carski rez napravljen prekasno unatoč pokazateljima koji su upućivali na njegovu potrebu.
Ishod: Optužnica protiv liječnice je potvrđena.
Status: Kazneni postupak u tijeku – nema pravomoćne presude.
2023. – slučaj „mrtve pacijentice“
Tvrdnja obitelji: Pacijentica je, prema javno iznesenim tvrdnjama, hranjena sondom i primala infuziju nakon smrti.
Reakcija bolnice: Pokrenut je unutarnji nadzor.
Ishod: Povjerenstvo je zaključilo da ključne tvrdnje o hranjenju i infuziji nakon smrti nisu točne te nije utvrdilo propust u liječenju.
Status: Najteže javno iznesene tvrdnje nisu potvrđene nadzorom.
2019.–2021. – smjena ravnatelja Roberta Grudića
Činjenica: Robert Grudić razriješen je dužnosti ravnatelja 2019. godine.
Obrazloženje smjene: U javnosti su navedeni problemi u odnosima s osnivačem, međuljudski odnosi i poslovanje bolnice.
Sudska odluka: Prema objavljenim informacijama, sudovi su pravomoćno utvrdili da je njegovo razrješenje bilo protupravno.
Status: Pravomoćno utvrđena nezakonitost/protupravnost smjene, ne i dokaz da su sve javne optužbe protiv tadašnje uprave bile osnovane.
A gdje je nestala granica između pitanja i presude?
I tu se otvara još jedno pitanje o kojem bi javnost, ali i mediji, trebali ozbiljno razmisliti. Jesu li se u Međimurju i Hrvatskoj i ranije događale teške situacije, propusti, nezadovoljstva i problemi unutar zdravstvenog sustava? Naravno da jesu. Pa zašto se onda danas stvara dojam kao da je cijela jedna bolnica odjednom postala simbol svega što ne valja u hrvatskom zdravstvu?
Zašto se, uz ravnatelja, javno prozivaju liječnici, medicinske sestre i tehničari, pa ih se u dijelu javnosti praktički unaprijed proglašava odgovornima prije nego što su završeni postupci kojima se tek treba utvrditi što se zapravo dogodilo?
To pitanje nije pokušaj da se bilo koga zaštiti od odgovornosti. Upravo suprotno. Ako je bilo propusta, odgovorni moraju odgovarati. Ali odgovornost se ne utvrđuje količinom medijskih naslova, brojem komentara na društvenim mrežama ili fotografijom osobe koju smo odlučili staviti na naslovnicu.
U ovom konkretnom slučaju ravnatelj Nikola Hren nakon tragedije nije mogao utvrditi medicinsku odgovornost preko noći niti sam provesti stručni postupak. Ono što je mogao učiniti, prema javno dostupnim informacijama, jest pokrenuti unutarnje postupke i otvoriti bolnicu nadležnim tijelima.
Bolnica je objavila da je provela stručnu analizu i izvanredni unutarnji nadzor te zatražila očitovanja djelatnika uključenih u zbrinjavanje. Hren je potom javno poručio da ne izbjegava pitanja, da podupire svaki nadležni postupak i da nema ništa za skrivati.
I zato je sasvim legitimno pitati: što je točno Hren mogao učiniti prvoga dana, a što nije? Što je mogao znati, a što nije mogao znati? I je li doista moguće očekivati da ravnatelj prije završetka stručnog nadzora javno presudi vlastitim liječnicima i medicinskim sestrama?
Jer ako od njega tražimo da zaštiti pacijente, moramo istodobno očekivati da zaštiti i zaposlenike od javnog proglašavanja krivima prije nego što je njihova odgovornost utvrđena.
To nije zaštita „svojih ljudi“.
To je zaštita minimuma pravne i profesionalne odgovornosti.
A upravo je Stručno vijeće Županijske bolnice Čakovec ovih dana upozorilo da su liječnici, medicinske sestre i tehničari izloženi uvredama, prijetnjama i napadima te povuklo jasnu granicu između legitimne kritike i napada na ljude koji možda uopće nisu povezani s konkretnim slučajem.
Možemo tražiti odgovore bez mržnje. Možemo tražiti odgovornost bez unaprijed određene krivnje. I možda je upravo to najveći test ozbiljnosti našeg društva: hoćemo li nakon tragedije tražiti istinu – ili samo nekoga koga ćemo dovoljno brzo proglasiti krivim?
